當“風疹”遇見“懷孕”，一場本可以避免的災難事件

先天性風疹綜合征（CRS），也隨著這場官司也再次進入每個備孕家庭的視野。
風疹病毒，又稱德國麻疹，一種常見于兒童感染的致病菌，在普通人群中不曾興風作浪的病毒，一旦遇上懷孕，似乎變得不再平靜。那么，這個很少被提及的風疹病毒到底是如何引起新生兒多發器官畸形的呢？
CRS是錯誤的時間遇見錯誤的病毒，導致一場不可挽回的錯誤事件。

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風疹，風輕云淡嗎？風疹感染沒有遇見懷孕時，屬于自限性、癥狀不特異的疾病。25%-50%的人群沒有任何癥狀；對有癥狀的人群，從感染到出現癥狀，需要2-3周的時間；癥狀多為低熱、結膜炎、咽痛、頭痛、疲乏等一過性的不適，這些非特異性癥狀1-5天后，可出現多量遍布全身的斑丘疹，自臉部發展到軀干、四肢，不累及手心、腳心；3天內，皮疹按照同一個順序自臉部到軀干、四肢逐漸消失。如果沒有和懷孕相關，絕大部分情況，這就是故事的完結版，并在體內留下一種叫做風疹IgG的抗體的痕跡。
不過，風疹不是完全終身免疫（一生一次的疾?。?。尤其是通過疫苗接種產生IgG抗體或者初次感染時間較久之后，是有可能發生再次感染，再次感染往往沒有典型的皮疹表現，癥狀也相對更不特異。
孕婦，是另一回事兒！然而，當人體第一次面對風疹病毒，又機緣巧合遇見懷孕，病毒對胎兒的攻擊完全是另外一回事。
風疹病毒可以直接感染胎盤，并通過胎兒血液循環系統播散各大器官系統，引起重要組織器官的缺血性改變。如果準媽媽在懷孕11周以內發生風疹感染，近80%的胎兒將不幸感染，這其中90%的胎兒會出現上述提到的CRS；懷孕12-16周之間，近50%胎兒會感染風疹病毒，其中20%的胎兒會出現CRS；懷孕16-20周之間，胎兒感染率約為45% ， CRS可能性接近0%，以感覺神經性耳聾為主要表現。懷孕20周以后，胎兒感染率再次升高，從20%提升到100%（懷孕36周），但是，發生CRS的可能性幾近0% ，但部分胎兒體重會相對偏小。相比之下，再次感染風疹病毒發生CRS的可能性減小很多，懷孕11周以內的再次感染出現CRS的幾率為8% 。
不幸的是，孕期風疹病毒感染，沒有任何可以改善妊娠結局的治療手段。“不可挽回”是風疹病毒感染的唯一結局。
總之，早孕，尤其是11周以內的早孕，如果準媽媽初次發生風疹病毒感染，胎兒基本全軍覆沒，成為CRS胎兒。不過，不論是懷孕前還是懷孕20周以后的風疹感染，對胎兒的影響就非常小。所以，CRS確實是一個錯誤的時間遇見了一個錯誤的病毒導致的一個錯誤事件。
CRS ，本不該發生的悲劇

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說到這，大家好奇CRS會是什么表現呢？
由于風疹病毒破壞的是胎兒的血液循環系統，對血供敏感的器官系統都將是這場災難的受害者。最常見的就是感覺神經性耳聾（占到60-75% CRS表現），心血管系統受累（室間隔缺損、肺血管狹窄等），眼部疾患（視網膜病變、白內障、小眼畸形等），中樞神經系統病變（智力發育遲緩、小頭畸形、腦膜炎等），這些系統的累及率約為10-25% 。CRS也會產生災難的瀑布效應，繼發新生兒糖尿病、甲狀腺炎、生長發育遲緩、行為認識障礙等。CRS出現在不同的孕周，受累器官系統可有不同。不過，多器官系統受累的事實，將成為家庭和新生兒不小的生理和心理負擔。
基于上述事實， 11周以內的初次風疹病毒感染，是人工流產的指證。而超過20周孕周的初次風疹感染，就沒有終止妊娠的必要了。換句話說，早孕期初次風疹病毒感染，醫務人員是有義務向父母告知CRS的發生幾率和預后，并提供終止妊娠這樣一個選擇。如果診斷明確，卻沒有明確告知其風險，父母在不知情的情況下分娩了一個CRS患兒，在國外確實有不當出生（Wrongful birth）一說的。當然，這是需要確鑿的事實真相，才能判斷是否符合“不當出生”的。
醫生應該注意言歸正傳，早孕期及早明確風疹病毒感染尤為必要。由于風疹感染癥狀不特異，部分人群甚至沒有癥狀，僅僅依靠臨床判斷是較為武斷的。如果有明確風疹患者接觸史，或者出現風疹不特異癥狀，血清學檢查明確風疹特異性免疫球蛋白IgG和IgM狀態將更為方便、敏感和特異的輔助診斷。
IgM陽性反映正在發生的感染。如果IgM陽性，不論IgG是陽性還是陰性，建議再重復一次（測量滴度效價），如果IgM仍然陽性，可以診斷正在發生風疹感染；
單獨一次的IgG陽性不能直接診斷正在發生的風疹感染。如果IgG陽性，但是IgM陰性，不支持正在發生的首次風疹感染。當然，風疹病毒可能再次感染，如果4周內IgG滴度4倍以上的增高，支持再次感染診斷；
如果IgG和IgM均為陰性，這個準媽媽就是風疹病毒感染的高危易感人群，結合她的癥狀，2-3周后重復上述檢查，如果IgG/IgM轉為陽性，可以診斷初次風疹感染；如果仍然為陰性，表明目前沒有感染依據。
在準媽媽的鼻部、血液、咽喉取得的分泌物、尿液甚至腦脊液中培養出風疹病毒，也是可以明確感染診斷。
疫苗就可以防患

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明確風疹病毒感染診斷，當然有利于指導醫生的臨床判斷，但是，如果能“防患于未然” ，將使得更多的準媽媽受益。這就是我們要強調的疫苗接種的重要性。
回顧風疹病毒的歷史，早在1969年美國施行風疹疫苗接種之前，小小的風疹病毒曾在1964年和1965年在美國引起1250萬例感染和2萬起CRS 。同樣是在美國，2001年至2005年間，美國總共報道了68例風疹感染和5例CRS 。2006年僅有11例風疹感染記錄和1例CRS報道。普遍接種風疹疫苗的國家，風疹病例的發生僅限于散發病例報道。相比之下，全世界有三分之一的國家并不能常規接種風疹疫苗，WHO每年報道的CRS病例仍估計有11萬人次。
疫苗的接種才是預防CRS的關鍵。目前在國內，風疹疫苗都會以三聯疫苗（MMR，麻風腮）的形式在學齡前兒童普遍接種。單次MMR疫苗接種，95%的人群可以產生相應IgG抗體，其中90%的人群體內將持續存在上述抗體達18年以上之久。僅有5%的人群會出現疫苗接種失敗的問題。這也是為何懷孕期間初發風疹病毒感染并不多見的原因。
全民免疫計劃，確實很大程度減少CRS的發生；但是，備孕期間如果沒有檢查風疹IgG是否依然存在，將會出現孕期再次感染的潛在風險問題。雖然再次感染出現CRS的風險下降到8%，CRS令人擔心的預后也足以讓準媽媽為這8%的風險糾結和擔心。相反的，如果備孕期已經完善檢查，風疹IgG呈現陽性，就可以安全懷孕；如果備孕期風疹IgG呈現陰性，就請備孕媽媽先接種疫苗，等待至少1~3個月后再試孕。
真心希望通過武漢夫婦分娩可疑先天性風疹綜合征（CRS）嬰兒的悲劇，能夠喚起更多年青婦產科和醫療工作者的注意，更加了解風疹病毒，真正意義從預防上阻斷CRS的發生。
1.Rubella in pregnancy. SOGC clinicalpractice guidelines, No. 203, Feb 2008
2.Guidance on viral rash in pregnancy.Health protection agency,.2011
3.Prevention of congenital rubellasyndrome(CRS). IMPAC WHO, 2006
4.Rubella vaccination. ACOG committeeopinion No. 281, 2002
【當“風疹”遇見“懷孕”，一場本可以避免的災難事件】 5.澎湃新聞網