懷孕生孩子那些事之早產的預防

背景
早產是全球圍產兒患病與死亡的首要病因，據文獻報道， 75%的圍產兒死亡歸結于早產。美國37周之前的早產率約為12%，中國約為4.5%，不過請注意，包括美國在內的發達國家的早產孕周定義為24-37周，而中國則采用WHO的定義，早產孕周為28-37周。所以在比較中國和美國早產兒存活率時千萬不要有中國早產兒救治水平和美國相比較并不差結論，因為多數的早產兒死亡和嚴重致殘發生在孕24-28周的早產兒。既然治療效果差，預測和預防就顯得更加重要。
機制
子宮像一個口袋，宮頸像是扎起來的袋口，足月以后產程啟動，口袋逐漸緊縮，袋口逐漸打開，口袋里的孩子就出來了。早產的主要原因是袋口過于松弛，口袋稍有緊縮，孩子就會漏出來。要想預防早產，得先預測那些孕婦會容易發生早產，目前比較靠譜的預測指標有兩個，一個是早產病史，另外一個是經陰道超聲下對宮頸管長度的測量。目前常用的預防早產的方法有三種：孕激素的作用機制是讓口袋（子宮）更加安靜，不要亂收縮，宮頸環扎是扎緊袋口（宮頸），宮頸托的作用是壓迫及支持宮頸，而且通過改變頸管軸向轉移子宮對宮頸內口的作用力，預防宮頸內口的進一步開大，這樣孩子就不會太早出來。
孕激素
已經有循證證據證實，對有早產史或超聲下測量宮頸短的單胎孕婦使用孕激素可以降低約1/3的早產風險，但對雙胎或足月前胎膜早破者目前尚不支持使用。能夠預防早產的孕激素主要為17α羥己酸孕酮酯、微粒化孕酮凝膠和陰道孕酮凝膠。相比陰道放置的孕酮凝膠，證據更加支持17α羥己酸孕酮酯的每周肌內注射，只是國內尚沒有這種肌肉注射的藥物。雖然有一定的效果，但并不能將補充孕激素作為預防早產的一種萬能藥，據文獻報道，即使選擇最適宜人群，孕期補充孕激素也僅能將美國的早產率降低不到2%（從12.1%降低至11.8%）。其實預防早產的目標太高，能夠延長孕周，提高早產兒的存活率已經很不錯了。

文章插圖

宮頸環扎
有臨床研究證實，通過宮頸環扎術可以降低兩種人群的早產率，一是對宮頸機能不全者進行預防性宮頸環扎，二是對有早產或晚期流產史，妊娠24周前宮頸長度＜25mm的單胎妊娠行環扎術。宮頸機能不全的診斷需要結合病史和經陰道超聲下宮頸長度的測量綜合判斷。對于比較明確的宮頸機能不全，需要行20例宮頸環扎術方能預防1例33周之前的早產。對于宮頸錐切術后患者，目前的研究認為預防性或緊急宮頸環扎不能降低這類人群自發性早產的發生率。對雙胎妊娠，目前的證據認為宮頸環扎非但不能預防早產，反而增加了雙胎妊娠的早產率。
宮頸托
宮頸托（Arabin Pessary）是近幾年比較熱門的一種方法，由于其無創傷性，操作簡便，副作用小不增加感染，病人耐受性好而非常受歡迎。宮頸托預防早產的主要證據來源于2012年發表于LANCET（柳葉刀）雜志上的隨機對照研究（PECEP研究），研究結論為孕中期宮頸長度≤25mm的單胎妊娠使用宮頸托可以降低早產發生率（12% vs27%）。對于宮頸托在雙胎妊娠中早產預防的價值，多數研究持肯定態度，對宮頸短者可以延長孕周4周左右。2013年，荷蘭對823例16-20周宮頸短的雙胎孕婦進行了隨機對照研究，結果發現宮頸托治療組32周之前的早產率（14%vs29%; RR, 0.49）、不良新生兒預后發生率（12% vs 29%，RR:0.40）及出院前新生兒死亡率（2% vs 15%; RR, 0.13）均顯著低于對照組。對于宮頸錐切術后的孕婦，觀察性研究顯示宮頸托聯合陰道孕酮放置對這類人群可能有效。由于目前的研究證據有限，宮頸托究竟對哪類人群有效，有沒有其他副作用，尚需要大樣本的隨機對照研究進一步證實。
其他
目前證據支持抗生素治療無癥狀性菌尿可以預防早產；戒煙和停止使用可卡因可能有益于降低早產；而治療無癥狀性滴蟲、支原體感染、細菌性陰道病，治療牙周?。源殘菹?，在家自測宮縮并預防性使用宮縮抑制劑，增加產檢次數在預防早產方面均沒有得到足夠的證據支持。
誤區
1. 過度診斷與過度治療：由于宮頸機能不全缺乏診斷金標準，故臨床上的診斷五花八門，有手診法、Hegar探宮法、超聲法、病史法及宮腔鏡法等，往往會導致過度診斷和過多干預。有文獻報道，至少1/2根據病史進行的宮頸環扎是沒有必要的，而且，也要考慮宮頸環扎的可能并發癥諸如感染、胎膜早破、宮頸撕裂等。
2. 濫用沒有循證醫學證據支持的藥物或方法：雖然沒有循證醫學證據的支持，依然會有很多的醫生讓病人用一般的黃體酮，“掛鹽水”，和嚴格臥床休息來“保胎”，也在國內催生了很多的所謂“保胎病房”和“保胎醫院” 。
Q&A
【懷孕生孩子那些事之早產的預防】 1. 然經陰道超聲測量宮頸管長度是有效的早產風險篩查手段，為什么不在人群中開展普遍篩查？
經陰道超聲測量宮頸管長度最初是在高危人群中開展起來的，后來被發現在低危人群中也可以有效篩查出早產高風險的病人。但是后來在其他國家和地區的不同低危人群中驗證時發現宮頸管縮短的發生率比較低，因此全面開展篩查的必要性收到質疑。
另外，經陰道測量宮頸管的長度有嚴格的標準，醫生需要進行正規的培訓，否則質量難以保障，這一技術障礙也阻礙了在人群中的全面推廣。
2. 黃體酮，宮頸環扎，宮頸托哪個治療效果更好？
從meta分析來看，這三種方法預防早產的效果沒有明顯的差異，但是缺乏大樣本，多中心，前瞻性的比較三種方法臨床療效的研究來進一步證實。
3. 如何選擇預防早產的醫生和醫院？