妊娠期巨細胞病毒感染是什么？如何診斷？如何治療？

巨細胞病毒(CMV)是先天性感染的最常見病原體之一，也是導致發達國家和發展中國家新生兒畸形與感覺神經性聽力損失的首要病因。據估計，先天性 CMV 感染占所有妊娠的 0.2%～2.0%，其對母嬰健康產生很大危害。
目前，對于 CMV 感染管理還存在很多缺陷，包括孕婦及臨床醫生對妊娠期 CMV 感染認識不足、常規篩查高危新生兒推廣范圍有限、缺乏母嬰篩查項目計劃、當前治療感染方法有限以及沒有獲批準的有效疫苗等。
為此，悉尼威爾斯親王醫院病毒學與微生物學教授 Rawlinson 等近期在 The Lancet Infectious Diseases 雜志上發表文章，就 CMV 感染診斷、治療與預防問題，基于現有研究數據達成專家共識，同期倫敦大學胎兒醫學組 Khalil 等在 Current Opinion in Infectious Diseases 雜志上發表綜述文章，也就 CMV 感染相關問題進行討論，對產前治療提出補充意見。現將上述兩篇文章內容要點總結如下，為臨床醫生診治管理 CMV 感染提供參考。

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如何診斷?
(1)如果確診孕婦發生原發性 CMV 感染，或懷疑胎兒發生感染，推薦轉診給具有胎兒 CMV 感染診治管理經驗的臨床醫生。
(2)當孕婦出現流感樣癥狀(通常為發熱、疲勞和頭痛)時，如果無法用其他感染解釋，或影像學檢查(超聲或 MRI)提示胎兒發生 CMV 感染，應對孕婦進行 CMV 血清學檢測(CMV 特異性 IgG、IgM 和 IgG 抗體親和力檢測) 。
(3)對于 CMV 血清陰性的孕婦，原發性 CMV 感染的診斷性評估應包括在血清中檢出 CMV 特異性 IgG 。在妊娠前免疫狀態不明確的情況下，診斷孕婦原發性 CMV 感染應基于同時檢出針對 CMV 低至中度親合力的 IgM 和 IgG 抗體。
(4)在妊娠 20～21 周以后，可確診胎兒 CMV 感染。自母體發生 CMV 感染的時間起至少 6 周以后，可使用核酸檢測的方法如實時定量 PCR，檢測羊水 CMV 感染。
(5)診斷新生兒先天性 CMV 感染的方法為：在出生后最初 3 周內，采用實時定量 PCR 方法檢測新生兒唾液、尿液或兩者同時檢測，優選唾液為檢測樣本。
(6)應考慮對新生兒進行 CMV 感染普遍篩查，以利于能夠早期發現先天性 CMV 感染嬰兒，從而在恰當時候對感覺神經性聽力損失和發育遲緩進行早期干預。然而，目前不建議對所有孕婦進行普遍篩查以輔助原發性 CMV 感染的診斷。
(7)先天性 CMV 感染與巨細胞病毒病
中度至重度癥狀表現的先天性巨細胞病毒病
因先天性 CMV 感染出現多種表現：血小板減少、瘀點、肝腫大、脾腫大、胎兒宮內生長受限、肝炎(轉氨酶或膽紅素水平升高);或中樞神經系統受累，如：小頭畸形、影像學發現異常符合 CMV 中樞神經系統疾病表現(腦室擴大、腦內鈣化、腦室周圍回聲、腦皮層畸形或小腦畸形)、相對于年齡的異常腦脊液指數、脈絡膜視網膜炎、感覺神經性聽力損失或在腦脊液中檢出 CMV DNA 。
輕度癥狀表現的先天性巨細胞病毒病
可能出現一個或兩個先天性 CMV 感染的獨立表現，癥狀輕微且為一過性(如輕度肝腫大、單純血小板計數偏低或僅谷丙轉氨酶水平升高) 。這些表現可能與更嚴重的表現重疊，但區別是上述表現單獨出現。
無癥狀先天性 CMV 感染僅合并感覺神經性聽力損失
是指沒有明顯異常表現提示先天性巨細胞病毒?。譴嬖詬芯跎窬蘊λ鶚?≥ 21 分貝) 。
無癥狀先天性 CMV 感染
中度至重度癥狀表現的先天性巨細胞病毒病
如何治療?
(1)對于胎兒 CMV 感染，不應常規給予超免疫球蛋白治療(注：CMV 超免疫球蛋白是指濃縮會聚的采集自供體的高滴度抗體制劑) 。
(2)不建議在妊娠期常規抗病毒治療胎兒 CMV 感染。
(3)推薦纈更昔洛韋治療 6 個月僅用于表現出中度至重度癥狀的先天性 CMV 感染新生兒。
(4)不應對無癥狀的先天性 CMV 感染新生兒進行抗病毒治療。
(5)抗病毒治療不常規推薦用于僅合并感覺神經性聽力損失的無癥狀先天性 CMV 者，或表現輕度癥狀的先天性 CMV 感染新生兒。
(6)有研究表明，產前口服伐昔洛韋有望降低新生兒出生時發生有癥狀的巨細胞病毒病風險，但限于現有證據質量，仍需更多研究加以證實。
(7)對先天性 CMV 感染新生兒推薦的治療方案與監測方法
哪些新生兒需要治療?
表現有輕度至重度癥狀的先天性巨細胞病毒病新生兒需要接受治療。
什么時候需要治療?
在出生后最初一個月進行治療。
如何治療?
纈更昔洛韋 16 mg/kg 分劑量口服，每日兩次。
治療多長時間?
治療旨在改善聽力或發育結局，時長不超過 6 個月。
治療期間監測內容
每周檢測一次中性粒細胞絕對計數，連續 6 周，然后在第 8 周時檢測一次，隨后治療期間每月檢測一次。
整個治療期間應每月檢測一次轉氨酶水平。
隨訪
在治療過程中，應盡早進行眼科檢查，并根據眼科醫生建議進行眼科隨訪觀察。
在出生后最初 3 年期間，每隔 6 個月進行一次聽力檢查，然后整個青春期(10～19 歲)每年進行一次聽力檢查。
在一歲時開始進行生長發育評估，對部分有癥狀的先天性巨細胞病毒病患兒可能有所幫助，然后根據具體情況進行處理。
(8)管理參考流程如下圖：

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如何預防?
(1)應當向所有孕婦和保健人員宣教先天性 CMV 感染的相關知識與預防措施。
(2)對于原發性 CMV 感染的孕婦，不應常規給予 CMV 超免疫球蛋白用于預防胎兒 CMV 感染。
(3)不建議常規抗病毒治療預防妊娠期先天性 CMV 感染。
(4)孕婦預防 CMV 感染的衛生措施包括：
不與年幼兒童共用器具、分享食物與飲料。
不要將兒童安撫奶嘴放入口中。
親吻兒童時避免唾液接觸。
使用肥皂和水徹底洗手 15～20 秒，特別是在更換尿布、喂養幼兒或擦拭幼兒鼻涕或唾液時。
也可考慮其他較少使用的預防措施，包括清潔玩具、家具表面及其他可接觸到兒童尿液或唾液的地方，不與幼兒共用牙刷。
【妊娠期巨細胞病毒感染是什么？如何診斷？如何治療？】 今年的諾貝爾獎即將揭曉，那么今年「生理學或醫學」領域的諾獎會花落誰家呢?