常州門診慢性疾病報銷規則常州醫保門診慢特病政策

一、2024年度常州市職工醫療保險
(一)門診慢性病待遇支付政策
1、門診慢性病病種范圍：
高血壓(II、III期)、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關節炎、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性腎炎(中、重度)、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤。
2、申請辦理。
參保人員持定點醫療機構開具的有效診斷材料，至本人戶籍或居住地所在地基層衛生服務機構的家庭醫生處申請辦理門診慢性病待遇準入手續，社區衛生服務機構將登記準入信息上傳至醫保信息系統。其中高血壓、糖尿病參保患者需提供二級以上綜合醫療機構或社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)明確診斷的病史資料和相關檢查化驗報告;其他門診慢性病參保患者，需提供三級醫療機構明確診斷的病史資料和相關檢查化驗報告。
3、門診慢性病待遇支付標準。
享受慢性病待遇的參保人員，持本人社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥時，發生的合規醫療費用(指慢性病病種藥品目錄文件規定范圍內產生的藥品費用)，按門診慢性病待遇支付標準支付。具體支付比例和支付限額如下：

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注：合規藥品費用指慢性病病種藥品目錄文件規定范圍內產生的藥品費用。
(二)門診特殊病待遇
1、門診特殊病范圍。
【常州門診慢性疾病報銷規則常州醫保門診慢特病政策】惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核。
2、申請認定。
患有上述門診特殊病且需在門診進行相應治療的參保人員，可到指定的二級以上定點醫療機構責任醫生處申請，責任醫生按診斷標準認定后，患者攜帶病史資料、醫保電子憑證或社保卡等到醫院醫保辦上傳資料并復核。復核通過的，在認定的醫院就診刷卡即可享受。
3、待遇支付標準。
一個年度內，在選定的定點醫療機構就醫和持處方到指定的零售藥店購藥發生的合規特殊病費用按以下標準支付。

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二、2024年度常州市城鄉居民醫療保險
(一)門診慢性病待遇
1、門診慢性病病種范圍：
高血壓、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關節炎、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性腎炎(中、重度)、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤。
2、申請辦理。
參保人員持省社保卡(或有效身份證、醫保電子憑證)、定點醫療機構開具的有效診斷材料，至本人戶籍、學籍或居住證地所在地基層衛生服務機構的家庭醫生處申請辦理門診慢性病待遇準入手續，社區衛生服務機構將登記準入信息上傳至醫保信息系統。除高血壓、糖尿病外的其他門診慢性病參保患者，需提供三級醫療機構明確診斷的病史資料和相關檢查化驗報告。
3、門診慢性病待遇支付標準

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(二)門診特殊病待遇
1、門診特殊病范圍。
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核、兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥。
2、申請認定。
患有上述門診特殊病且需在門診進行相應治療的參保人員，可到指定的二級以上定點醫療機構責任醫生處申請，責任醫生按診斷標準認定后，患者攜帶病史資料、社保卡等到醫院醫保辦上傳資料并復核。復核通過的，在認定的醫院就診刷卡即可享受。
3、待遇支付標準。
一個年度內，在選定的定點醫療機構就醫發生的合規特定病費用按以下標準支付。其中持選定的定點醫療機構開具的處方到指定的定點零售藥店購藥發生的費用按照開具處方的醫療機構的支付標準結算報銷。