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2024年5月1日起以個人身份參加職工醫保人員可享受生育醫療待遇

職工


從5月1日起，我市以個人身份參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，發生的生育醫療費用按照我市職工生育保險醫療費用支付標準和范圍報銷（不包括生育津貼） ， 由職工醫保統籌基金支付 。
待遇享受標準
以個人身份參加職工醫保參保人在我市連續繳滿6個月職工醫保費的次月起，按規定享受相應的生育醫療待遇（生育及其并發癥醫療費用、計劃生育手術費用等） ， 待遇標準和隨單位參保職工一致 。
門診發生的生育醫療費用超過支付限額后，繼續發生的符合生育保險報銷范圍的生育醫療費用納入普通門診統籌支付范圍，按照我市以個人身份參加職工醫保普通門診統籌待遇標準報銷 。
以個人身份參加職工醫保二檔人員享受遺傳疾病基因檢測統籌報銷，一個孕周期最高支付額度、支付比例、范圍與隨單位參保職工標準一致 。以個人身份參加職工醫保一檔的人員不享受遺傳疾病基因檢測統籌報銷 。

中斷繳費后是否享受待遇的三種主要情況第一種：已經連續繳費滿6個月的，中斷繳費后3個月內恢復正常繳費并辦理補繳的 ， 補繳月份發生的生育醫療費用按規定報銷 。
第二種：參保期間中斷繳費3個月內恢復正常繳費并足額補繳的 ， 其原以個人身份參加職工醫保繳費年限連續計算 。超過3個月的重新計算，再次連續繳費滿6個月后發生的生育醫療費用按規定予以報銷 。
第三種：參保人員與用人單位終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿后3個月內以個人身份接續參加職工醫保 ， 且職工醫保待遇正常的以個人身份參加職工醫保繳費年限連續計算；參保人員超過3個月以個人身份參加職工醫保的，以個人身份參加職工醫保繳費年限自繳費當月起重新計算 ， 再次連續繳費滿6個月后發生的生育醫療費用按規定予以報銷 。

舉例：李女士在單位工作參保一年后離職，三個月內以個人身份接續我市職工醫保并補繳的，多久后可以享受生育醫療待遇？若超過三個月，以個人身份接續我市職工醫保的 ， 多久后可以享受生育醫療待遇？三個月內以個人身份接續我市職工醫保并補繳的，發生的生育醫療費用按規定予以報銷 。

超過三個月以個人身份接續我市職工醫保的，需再次連續繳費滿6個月后發生的生育醫療費用按規定予以報銷 。
切換參保關系待遇銜接的兩種主要情況
第一種：參保人員已連續2年（含2年）以上參加我市基本醫療保險（居民醫保和職工醫保）的，當以個人身份接續參加職工醫保后 ， 職工醫保繳費年限連續計算 。其中 ， 居民醫保的實際繳費年限按12.5%的比例折算為職工醫保實際繳費年限，與以個人身份參加職工醫保繳費年限連續計算 。即，要么居民醫保折算后的繳費年限超過6個月，要么居民醫保折算后繳費年限+職工醫保繳費年限超過6個月 。
舉例：王女士連續3年參加我市居民醫保后，轉為以個人身份參加我市職工醫保 。她的3年居民醫保繳費年限折算為職工醫保實際繳費年限為5個月（3年36個月×12.5%=4.5個月，向上取整為5個月），還需接續以個人身份參加我市職工醫保1個月后，滿足職工醫保連續繳費滿6個月的條件，之后個人身份參加職工醫保發生的生育醫療費用按規定予以報銷 。
第二種：以個人身份參保接續轉為隨單位參保后，職工醫保繳費年限連續計算，連續繳費滿6個月后發生的生育醫療費用按規定予以報銷 。
舉例：
張女士已以個人身份參加我市職工醫保4個月，轉隨單位參加我市職工醫保2個月后，滿足職工醫保連續繳費滿6個月的條件，發生的生育醫療費用可報銷 。
特別提示
以個人身份參加職工醫保人員在市外定點醫療機構發生的生育醫療費用，按規定予以報銷 。
【2024年5月1日起以個人身份參加職工醫保人員可享受生育醫療待遇】按照我市生育保險相關規定，參保人員在國（境）外生育的 ， 不享受生育醫療費用保障待遇 。

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