2023南京職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 2023南京職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少
目前 ， 南京市職工醫(yī)保參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬元；大病醫(yī)療救助基金和大病保險(xiǎn)不設(shè)最高支付限額 。
門診統(tǒng)籌
在一個(gè)自然年度內(nèi) ， 參保人員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān) 。其中，需個(gè)人先行支付的部分 ， 由個(gè)人先按規(guī)定比例自付后，再按照規(guī)定的待遇政策執(zhí)行 。實(shí)行分段計(jì)算、累加支付 。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表 。
門診統(tǒng)籌待遇表：
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例如：在職職工在非社區(qū)購買某藥，藥品單價(jià)13015.2元，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)12364.44元 ， 自付比例0.3 。
按待遇政策執(zhí)行的醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用：12364.44*0.7=8655.1元 。8655.11元按門診統(tǒng)籌待遇比例基金支付 。
醫(yī)保基金支付：
0-1000(含)元：1000*0.4=400元
1000(不含)-5000(含):4000*0.6=2400元
5000(不含)-1.5萬(含)：(8655.11-5000)*0.65=2375.82元
醫(yī)保基金累計(jì)支付400+2400+2375.82=5175.82元
個(gè)人需支付13015.2-5175.82=7839.38元
門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制 。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。參保人員需轉(zhuǎn)診的 ， 由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制 。(疫情期間暫不轉(zhuǎn)診)附15家門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 。
門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：
以下醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后就診方可享受門診統(tǒng)籌待遇 ， 急救、搶救不受此限制 。
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因門診特殊病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，須出具醫(yī)保電子憑證或社會保障卡 。在一個(gè)自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家、省和市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門特病種醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān) 。其中 ， 需個(gè)人先行支付的部分，由個(gè)人先按規(guī)定比例自付后 ， 再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行 。
門特1-惡性腫瘤待遇表
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門特2-慢性腎功能衰竭透析治療待遇表
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門特3-器官移植術(shù)后抗排異治療待遇表
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門特4-造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表
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門特5-血友病待遇表
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門特-其他門診特殊病種待遇表
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精神疾病門診、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算
門特13(精神病)患者因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，須出具醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)使用，參保人員個(gè)人不自付，由市醫(yī)保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算 。
患有精神病的患者 ， 需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一 。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行 。長期駐外人員，門診精神病按每月320元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，住院期間不支付門診定額包干費(fèi)，每年通過單位發(fā)放給個(gè)人 。
艾滋病門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
門特14（艾滋病病毒感染者和艾滋病病人）在門診發(fā)生的抗艾滋病病毒和機(jī)會性感染治療及相關(guān)檢查醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)包干使用，參保人員個(gè)人不自付 。
家庭病床待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算
(1)設(shè)床條件
參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床 。
(2)待遇標(biāo)準(zhǔn)
家庭病床無起付標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)床患者發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)保基金支付比例限額支付 。設(shè)立家庭病床期間，門統(tǒng)、門特待遇(精神病、艾滋病除外)暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受 。具體標(biāo)準(zhǔn)見表7 。
家庭病床個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表：
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南京職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)
【2023南京職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 2023南京職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少】南京職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例
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