2023年中山小欖鎮合作醫療保險報銷規則

2023年中山小欖鎮合作醫療保險報銷規則
第十二條參加合作醫療的居民(村民)符合以下條件，保障期限內的相關費用可得到報銷：
(一)因病住院符合醫保目錄內及目錄外范圍的住院費用(包括醫保規定住院病人門診取藥報銷的阿扎胞苷等國家談判藥品的門診取藥費用);
(二)惡性腫瘤門診(放療、化療)的醫療費用(按相應鎮內、鎮外住院待遇賠付);
(三)慢性腎功能衰竭尿毒癥期的門診透析(以下稱“門診洗腎”)治療費用;
(四)家庭病床費用;
(五)高血壓、糖尿病患者社區門診費用;
(六)國家突發性公共衛生事件身故。
第十三條住院、門診洗腎報銷
(一)報銷項目：參照中山市基本醫療保險設定的報銷項目執行，包括西藥費、中藥費、中成藥費、床位費、材料費、檢查費、治療費、手術費、麻醉費、化驗費、放射檢查費、輸氧費、特殊檢查費、護理費、住院診察費、血液制品費等。
(二)報銷范圍、比例及限額
1.普通人群住院報銷
(1)參保年度內,參保人在小欖鎮內住院發生醫保目錄范圍內的個人負擔合規醫療費用累計1000元(含)以上的部分報銷60%;醫保目錄范圍外的個人自費合規醫療費用(不含VIP病房等其他費用)累計2800元(含)以上的部分報銷50% 。
(2)參保年度內,參保人在小欖鎮外住院發生醫保目錄范圍內的個人負擔合規醫療費用累計2600元(含)以上的部分報銷50%;醫保目錄范圍外的個人自費合規醫療費用(不含VIP病房等其他費用)累計4200元(含)以上的部分報銷10% 。
2.普通人群門診洗腎報銷
(1)參保年度內,參保人在鎮內門診洗腎, 醫保目錄范圍內應由個人負擔的部分,報銷90%;醫保目錄范圍外個人自費的部分，報銷70% 。
(2)參保年度內,參保人在鎮外門診洗腎, 醫保目錄范圍內應由個人負擔的部分,報銷60%，醫保目錄范圍外個人自費年度累計超過1000元的部分報銷50% 。
3.困難群體住院、門診洗腎報銷
【2023年中山小欖鎮合作醫療保險報銷規則】(1)參保年度內，困難群體參保人在小欖鎮內住院(含門診洗腎：下同)發生醫保目錄范圍內的個人負擔合規醫療費用的部分報銷90%;醫保目錄范圍外的個人自費合規醫療費用的部分報銷75%，年度累計最高報銷限額不封頂。
(2)參保年度內,困難群體參保人在小欖鎮外住院發生醫保目錄范圍內的個人負擔合規醫療費用的部分報銷80%;醫保目錄范圍外的個人自費合規醫療費用累計超過600元部分報銷40%，年度累計最高報銷限額不封頂。
4.特定病種住院報銷
按照中山市發布的特定病種目錄，在鎮合作醫療報銷后，對參保人的個人支付總額(含醫保自付及個人自費)剩余部分進行二次報銷：
(1)普通人群參保人經鎮合作醫療報銷后，對于符合政策規定的個人支付費用保障年度內累計達到15000元以上的部分，鎮內住院的按70%、鎮外住院的按50%的比例報銷，個人最高報銷限額為保障年度內累計100,000元，超過累計限額部分不予報銷;
(2)困難人群參保人，經鎮合作醫療報銷后，對于符合政策規定的個人支付費用保險年度內累計達到2000元以上的部分按80%的比例報銷，不設最高報銷限額。
第十四條家庭病床報銷
1.可報銷的家庭病床病種
(1)出院后轉回社區仍需治療的患者，包括：急性腦血管病病情平穩需繼續康復的患者;腫瘤術后或放療、化療后需支持治療的患者;高血壓、糖尿病合并慢性并發癥的患者;骨折術后及外傷需換藥、拆線、康復、功能鍛煉等患者。
(2)慢性疾病需長期治療的患者，包括：長期臥床患者或臨終關懷患者，如晚期腫瘤、植物狀態、截癱、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難(需定期換藥、定期更換尿管、胃管)、老年期癡呆癥等。
2.建床申請：由患者或其家屬向定點社區衛生服務機構提出建床申請，在住院期間亦可由主管醫生根據實際病情下轉社區衛生服務機構建床繼續治療;建床前須出示患者的身份證或戶口簿、繳費收據或社區參保證明，填寫好《家庭病床建床申請表》，經社區衛生服務機構專職醫生診視，確認有接收處理能力，簽署診治意見后，報鎮社區衛生服務中心審批同意，方可建床。
建床定點社區衛生服務機構如下：

3.報銷標準：參保人經批準同意建立家庭病床的，所發生的醫療費用按以下報銷比例報銷：藥費、手術費、建床費、檢查費、檢驗費、護理費和治療費七個項目的總費用(不包括巡診費)報銷80% 。困難群體參保人員的巡診費報銷80% 。
4.建床周期：家庭病床每個治療周期最長時間為90天。超過期限仍需繼續治療的，主管醫師須提前一周向鎮社區衛生服務中心提出再建床申請，經批準后，按規定重新辦理家庭病床建床申請手續。凡超過90天未辦理續建床申請或未經批準的家庭病床費用不予報銷。
5.注意事項：在建床期間因病情需要住院的，應通知社區衛生服務機構主管醫師，在入院前或入院當天到社區衛生服務機構辦理撤床手續。如建床期間同時住院的，只報銷實報額低的結算費用。
第十五條高血壓、糖尿病患者社區門診報銷
1.已參加市醫療保險且參加了簽約家庭醫生式服務的高血壓或糖尿病患者，在簽約家庭醫生所在的社區衛生服務機構就診時，若所發生的醫療費用超出市醫療保險(包括職工或城鄉居民醫療保險、補充醫療保險、公務員補充醫療保險)年度累計支付限額的,鎮合作醫療對超出限額部分的醫保用藥費用報銷50% 。
2.報銷范圍:使用《中山市門診基本醫療保險藥品目錄》范圍內所發生的藥品費用。
3.家庭醫生式服務簽約定點社區衛生服務機構如下：

第十六條國家突發性公共衛生事件身故給付
參保人因特別重大(一級)國家突發公共衛生事件造成的身故,一次性給付身故保險金50,000元。
特別重大(一級)國家突發公共衛生事件主要包括：
1.肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市發生并有擴散趨勢，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2個以上的省份，并有進一步擴散趨勢。
2.發生傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有擴散趨勢。
3.涉及多個省份的群體性不明原因疾?。⒂欣┥⑶魘?。
4.發生新傳染病或我國尚未發現的傳染病發生或傳入，并有擴散趨勢，或發現我國已消滅的傳染病重新流行。
5.發生烈性病菌株、毒株、致病因子等丟失事件。
6.周邊以及與我國通航的國家和地區發生特大傳染病疫情，并出現輸入性病例，嚴重危及我國公共衛生安全的事件。
7.國務院衛生行政部門認定的其他特別重大突發公共衛生事件。
第十七條報銷憑證、證件和程序
(一)參保人在鎮內住院的，入院后兩天內須憑身份證或戶口簿到醫院出入院收費處登記，經鎮合作醫療駐院代表按規定審核。符合報銷條件的，出院時憑患者身份證或戶口簿、經辦人身份證在醫院出入院收費處給予即時報銷。
(二)參保人在鎮外住院的，出院后憑住院收費票據、病歷、疾病證明、《中山市社會保險住院費用結算單》或《廣東省醫療保險異地就醫醫療費用結算單》和住院費用匯總清單等憑證，以及患者身份證或戶口簿、代辦人身份證等證件，按住院待遇報銷;屬惡性腫瘤門診(放療、化療)的，憑門診收費票據、門診費用明細清單及疾病證明、患者身份證或戶口簿、經辦人身份證等證件，按住院待遇報銷;屬慢性腎功能衰竭尿毒癥期(限長期透析治療)在門診透析治療的，憑門診收費票據、門診費用明細清單及疾病證明、患者身份證或戶口簿、經辦人身份證等證件，按門診待遇報銷。
(三)參保人出院結算之日起三個月內憑本條第(二)點相關憑證和證件按以下方式進行報銷：逢工作日的上午到小欖人民醫院、陳星海醫院或東升醫院合作醫療駐點處按規定審核報銷。報銷款項以轉賬方式收取，報銷時須提供患者通存通兌存折或借記卡。
(四)參保人在鎮外住院同時參加了其他醫療保險可理賠的，先憑本條第(二)項的憑證和證件到鎮合作醫療駐點處審核確認，并根據鎮合作醫療商業保險報銷程序報銷。
(五)大中專學生因病情危急，需在學校所在地市級以上醫院住院治療的，須出具學校證明及學生證。
(六)初審受理時，如需要出示相關證明的，參保人要配合出具符合規定的證明;如需要調查了解的，參保人要予以配合，真實反映情況;待審核是否符合入院指征、檢查指征等的病例，在七個工作日內由專家組審核后回復。
第十八條住院時間跨周期的，按入院時間所屬周期的章程辦理報銷手續。按出院結算收費票據日期為準，超過三個月不予受理報銷。
第十九條參保人必須保證醫保繳費的連續性。凡因醫保斷保、醫保未生效、異地參保未獲得醫保報銷的，須出示續保或參保的憑證。核實后，先扣除醫保應報銷額后再予報銷。
第二十條下列項目不予報銷：
(一)參保人住院的門診費用(除第十二條規定的可報銷門診費用外)、急
診費用、留觀費用、普通病房標準以上的住院自費部分。
(二)參保人因各種美容、減肥、整形、矯形(含義體植入、假肢再造)等住院費用。
(三)參保人不符合計劃生育法律、法規產生的孕產費用和醫療費用。
(四)參保人過錯行為產生的醫療費用，如自殺、自殘、酗酒等，但參保人為無民事行為能力人(精神病患者能提供具備專業資質的醫療機構近兩年內的疾病證明)除外。
(五)參保人違法犯罪行為產生的醫療費用，如違反交通法規的行為、吸毒、斗毆等所產生的住院費用。
(六)參保人屬于第三人責任產生的醫療費用，如交通事故、醫療事故、工傷事故、刑事案件等所產生的住院費用。
(七)參保人住院自請醫生會診的費用，以住院為名進行體檢和不符合入院指征的住院費用。
(八)參保人屬骨折外傷，第一次治療未辦理合作醫療報銷審核，對該次外傷進行的后續治療。
(九)參保人向醫生提出與病情無關的檢查和用藥要求所產生的醫療費用。
(十)經專家組評定或由定點醫療機構出示證明，證實符合出院指征者仍要求繼續住院的，當天起產生的醫療費用。
(十一)器官移植手術需用器官和材料的費用。
(十二)空掛床位的費用。
(十三)在入獄服刑、強制隔離戒毒期間發生的醫療費用。
(十四)定點醫療機構以外醫院的住院費用(大中專生因病情危急需在學校所在地市級以上醫院住院的除外) 。
(十五)未按規定提供醫療費用票據。
(十六)在定點醫療機構掛賬，兩年內未辦理審核報銷手續。
(十七)未如實提供相關信息。
(十八)鎮合醫管委會另有規定不能報銷的費用。
第二十一條洗腎透析治療的患者，可每月結賬報銷一次;精神病患者長期在市第三人民醫院(即埠湖醫院)住院的，可每季度結賬報銷一次。
第二十二條參保人住院時必須到下列定點醫療機構：
(一)本鎮醫院：小欖人民醫院、陳星海醫院、東升醫院、永寧衛生院(骨傷、燙傷科) 。
(二)鎮外市內醫院：中山市人民醫院、中山市中醫院、中山市博愛醫院、中山市第二人民醫院、中山市第三人民醫院(即埠湖醫院)、火炬開發區醫院、石岐區華僑醫院、西區醫院、南區醫院、蘇華贊醫院、東鳳醫院、三鄉醫院、南朗醫院、三角醫院、南頭廣濟醫院、阜沙醫院、港口醫院、橫欄醫院、民眾醫院、大涌醫院、古鎮醫院、神灣醫院、隆都醫院、黃圃醫院、坦洲醫院、板芙醫院。
(三)市外醫院：廣東省人民醫院、廣東省第二人民醫院、廣東省中醫院、中山大學第一附屬醫院、中山大學第二附屬醫院(即孫逸仙醫院)、中山大學第三附屬醫院、中山大學附屬腫瘤醫院、中山大學附屬眼科醫院、廣州醫科大學第一附屬醫院、廣州醫科大學第二附屬醫院、廣州華僑醫院、廣州中醫藥大學第一附屬醫院、廣州市第一人民醫院、廣州市婦女兒童醫療中心、南方醫院、南方醫科大學第三附屬醫院、珠江醫院、廣州軍區總醫院、佛山市中醫院、珠海中大五院、江門市中心(北街)醫院、江門五邑中醫院。
上述醫院的其他附屬或代管醫療機構不列入定點醫療機構范圍內。