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成都惠蓉保在 成都惠蓉保報(bào)銷(xiāo)條件

被保險(xiǎn)人


要在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)才能報(bào)銷(xiāo)↓
報(bào)銷(xiāo)范圍
責(zé)任一:醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用
保險(xiǎn)期間內(nèi) ， 參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診特殊疾病、單行支付藥品、高值藥品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算后 ， 屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)由個(gè)人支付的部分 。(不含全自費(fèi)費(fèi)用和超限價(jià)費(fèi)用)
年免賠額:
連續(xù)參保人群:0.8萬(wàn)元
首次或非連續(xù)參保人群:1.5萬(wàn)元
賠付比例:75%
責(zé)任二:醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用
保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算后，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍，應(yīng)由個(gè)人支付的全自費(fèi)費(fèi)用和超限價(jià)費(fèi)用(包括醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、自費(fèi)醫(yī)用耗材、自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施) 。
年免賠額:
連續(xù)參保人群:1.3萬(wàn)元
首次或非連續(xù)參保人群:1.5萬(wàn)元
賠付比例:30%
責(zé)任三:國(guó)內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用
保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人由二級(jí)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生開(kāi)具處方，在約定醫(yī)院或約定藥店購(gòu)買(mǎi)符合《2024年度“惠蓉保”國(guó)內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》限定支付范圍的藥品費(fèi)用 。
年免賠額:0元
賠付比例
非既往癥人群:75%
連續(xù)參保既往癥人群:30%
首次或非連續(xù)參保既往癥人群:0%
總計(jì)：(責(zé)任一)十責(zé)任二)十(責(zé)任三)年賠付限額合計(jì)200萬(wàn)元
責(zé)任四:海外全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用
保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人由海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院的專科醫(yī)生開(kāi)具處方，并在海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院使用符合《2024年度“惠蓉保”海外全自費(fèi)特定高額藥品目錄》限定支付范圍的藥品費(fèi)用 。
年免賠額:0元
賠付比例:非既往癥人群:75%
連續(xù)參保既往癥人群:30%
首次或非連續(xù)參保既往癥人群:0%
責(zé)任四：年賠付限額 30萬(wàn)元
總計(jì)：四項(xiàng)責(zé)任年賠付限額合計(jì)230萬(wàn)元
具體保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、特別約定詳見(jiàn)《產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)》
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成都惠蓉保在 成都惠蓉保報(bào)銷(xiāo)條件

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不報(bào)銷(xiāo)范圍
下列任一情形 ， 造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：
(一)保障責(zé)任一(醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的情形：
1.在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;
2.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用(包括全自費(fèi)費(fèi)用、超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用);
3. 被保險(xiǎn)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 ， 但因個(gè)人原因未使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的;
4.工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ， 包括但不限于不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
5.在中華人民共和國(guó)境外(含港、澳、臺(tái)地區(qū))就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;
6.應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
7.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
8.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的事項(xiàng) 。
(二)保障責(zé)任二(醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任的情形：
1.在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;
2.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的個(gè)人自付費(fèi)用;
3.被保險(xiǎn)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但因個(gè)人原因未使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的;
4.工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;
5.在中華人民共和國(guó)境外(含港、澳、臺(tái)地區(qū))就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;
6.應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
7.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
8.已經(jīng)本產(chǎn)品保障責(zé)任三(全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)、保障責(zé)任四(全自費(fèi)海外特定高額藥品費(fèi)用)理賠的藥品費(fèi)用;
9.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥 ， 治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽(tīng)器、戒煙、戒酒等發(fā)生的費(fèi)用;
10.非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用;
11.各種不孕不育治療、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用)，各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用;
12.不予以支付的診查服務(wù)費(fèi)用：醫(yī)療咨詢費(fèi)(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、預(yù)防接種等費(fèi)用;
13.《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2022年)》中規(guī)定的不得納入基金支付范圍的中藥飲片;
14.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定的不予支付的事項(xiàng) 。
(三)保障責(zé)任三(全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任的情形：
1. 藥品處方的開(kāi)具與本產(chǎn)品《惠蓉保全自費(fèi)特定高額藥品目錄》的支付范圍不符;
2. 藥品處方未在約定醫(yī)院開(kāi)具，或藥品未在約定醫(yī)院或約定藥店購(gòu)買(mǎi);
3. 每次藥品處方超過(guò)壹個(gè)月的，超過(guò)部分的藥品費(fèi)用;
4. 藥品處方的開(kāi)具與國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥、用法、用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征;
5. 被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥 。②非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對(duì)患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論 ， 即定義為耐藥 。】
6.根據(jù)藥品慈善援助方案，應(yīng)當(dāng)享受慈善援助的藥品費(fèi)用;
【成都惠蓉保在 成都惠蓉保報(bào)銷(xiāo)條件】7.被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致慈善援助用藥申請(qǐng)未通過(guò)而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過(guò)援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄保險(xiǎn)合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益 。
(四)保障責(zé)任四(全自費(fèi)海外特定高額藥品費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任的情形：
1. 藥品處方的開(kāi)具與本產(chǎn)品《惠蓉保全自費(fèi)海外特定高額藥品目錄》的支付范圍不符;
2. 藥品處方未在海南博鰲樂(lè)城指定醫(yī)院開(kāi)具 ， 或藥品未在海南博鰲樂(lè)城指定醫(yī)院購(gòu)買(mǎi);
3. 每次藥品處方超過(guò)壹個(gè)月的，超過(guò)部分的藥品費(fèi)用;
4. 藥品處方的開(kāi)具與《惠蓉保全自費(fèi)海外特定高額藥品目錄》藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥、用法、用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征;
5. 被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥 ， 而產(chǎn)生的費(fèi)用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥 。②非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范 ， 對(duì)患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥 。】
6.根據(jù)藥品慈善援助方案，應(yīng)當(dāng)享受慈善援助的藥品費(fèi)用;
7.被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致慈善援助用藥申請(qǐng)未通過(guò)而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過(guò)援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品 ， 視為被保險(xiǎn)人自愿放棄保險(xiǎn)合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益 。

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