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浙江省異地就醫直接結算經辦規程 浙江省內就醫直接結算

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浙江省異地就醫直接結算經辦規程 浙江省內就醫直接結算

【浙江省異地就醫直接結算經辦規程 浙江省內就醫直接結算】浙江省異地就醫直接結算經辦規程
第一章總則
第一條為加強我省異地就醫直接結算經辦業務管理，推動基本醫療保險省內與跨省異地就醫直接結算業務協同聯動，提高服務水平，根據《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》等文件要求，結合我省實際制定本規程 。
第二條本規程所稱異地就醫是指參保人員在參保統籌區外的異地定點醫藥機構發生的就醫診療及購藥行為 。包括跨省異地就醫和省內異地就醫 。市級統籌階段，市域內跨縣域就診、購藥行為不屬于基本醫療保險異地就醫直接結算經辦服務范圍 。
第三條本規程適用于我省參保人員省內異地就醫、我省參保人員跨省異地就醫，以及外省參保人員在我省跨省異地就醫（包括門診、門診慢特病、住院、藥店購藥）直接結算經辦管理服務工作 。
第四條異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責 。省級經辦機構承擔全省異地就醫結算業務流程、標準規范在本省的組織實施，完善省級異地就醫結算系統，跨省異地就醫直接結算業務協同、資金管理和爭議處理等職能 。各統籌區應按照國家和省級跨省異地就醫結算政策規定 ， 做好跨省異地就醫備案管理、問題協同處理和資金結算清算等工作 。
各級財政部門會同醫療保障部門按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和異地就醫清算資金，合理安排醫保經辦機構的工作經費 ， 加強與醫保經辦機構對賬管理 ， 確保賬賬相符、賬款相符 。
第五條跨省異地就醫直接結算費用醫保基金支付部分實行先預付后清算，省內異地就醫結算資金實行就醫地財政專戶墊付、省市兩級清算機制 。異地就醫醫療費用結算和清算過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支 。預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有 。
第六條各地要優化經辦流程，支持醫保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證 ， 按照“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫直接結算服務 。推進數據共享 ， 加快推進基本醫保、大病保險及城鄉醫療救助等跨省異地就醫費用“一站式”結算 。
第二章范圍對象
第七條參加基本醫療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫直接結算服務 。
　?。ㄒ唬┮斕爻て誥幼∪嗽?nbsp;， 包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地外工作、居住、生活的人員 。
1．異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員 。
2．異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規定的人員 。
3．常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員 。
　?。ǘ┝偈蓖獬鼉鴕餃嗽?，包括異地轉診人員 ， 因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員 。
1．異地轉診人員：指符合參保地轉診規定的人員，包括參保地視同轉診人員 。
2．急診搶救人員：工作、探親、旅游等原因臨時外出需要在異地進行急診搶救的人員，不含已辦理異地長期居住備案人員及異地轉診備案人員 。
3．其他臨時外出人員：指符合參保地規定的其他非急診未備案跨統籌區臨時外出就醫人員 。
第三章備案管理
第八條參保地經辦機構按規定及時為參保人員辦理登記備案手續，持續優化備案管理服務 ， 積極推進異地就醫自助備案、區域免備案 。參保人可通過線上、線下多種渠道申請辦理登記備案服務 。
第九條參保人員異地門診慢特病就醫按要求向參保地經辦機構辦理備案手續 。其他情形的備案按照參保地異地就醫管理政策辦理 。
第十條異地長期居住人員辦理登記備案后，備案可長期有效；臨時外出就醫人員備案實行“一次備案、12個月有效”，有效期滿后，同種疾病確需在同一就醫地繼續治療或復查的，可簡化備案手續 。備案有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務 ， 備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫療費用 。

第十一條參保人員跨省異地就醫備案時，原則上直接備案到就醫地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統籌地區和新疆生產建設兵團就醫的，可備案到就醫省和新疆生產建設兵團 。
第十二條參保人員在就醫地入院登記后出院結算前可以申請補辦本次入院之日起的備案登記手續并享受直接結算服務；自費出院結算的，可以憑相關證明資料補辦長期居住或臨時轉外就醫備案，具體按參保地規定執行；參保人員未按規定辦理登記備案手續或在就醫地非跨省定點醫藥機構發生的醫療費用，按參保地規定執行 。
第十三條異地就醫備案人員信息變更 。
　?。ㄒ唬┮斕爻て誥幼∪嗽? ，原則上在備案生效后3個月內不得申請變更，因退休安置地、工作單位發生變化或疫情等特殊情況，憑有關資料可申請變更；臨時外出轉診人員，因病情需要，憑有關資料可申請變更 。
　?。ǘ┮斕鼐鴕餃嗽鋇拇魷硎蘢純霰涓繚萃！⒒指礎⒅罩溝? ，參保地經辦機構必須及時辦理 。
第十四條參保地經辦機構要按規定及時為符合條件的參保人員辦理異地就醫備案登記、變更和取消業務 ， 并將參保人的備案登記、門診慢特病資格認定等信息實時上傳至國家醫保信息平臺 。
第四章定點及就醫管理
第十五條堅持定點醫藥機構自愿申請、經辦機構擇優納入、省內跨省結算服務同步開通原則 。已在當地定點的醫藥機構，均有資格申請異地就醫直接結算定點 。
第十六條新增異地定點醫藥機構根據《浙江省醫藥機構醫保異地定點經辦流程》辦理 。醫藥機構本地醫保協議終（中）止時異地結算服務同步終（中）止；協議終（中）止前，有住院業務的醫療機構應及時結算費用并妥善安置異地參保病人 。經辦機構按要求督促異地定點醫藥機構做好基礎信息、醫保服務協議狀態等信息的動態維護工作 。
第十七條異地就醫直接結算原則上執行就醫地規定的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍及有關規定，執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策 。
第十八條異地就醫人員應在就醫地開通異地就醫直接結算的定點醫藥機構憑醫保電子憑證、居民身份證或社會保障卡就醫、購藥，遵守就醫地定點醫藥機構就醫、購藥流程和服務規范 。
第十九條異地定點醫藥機構應對異地就醫患者進行身份識別，為符合規定的異地患者提供合理規范的診療服務以及方便快捷的異地就醫直接結算服務，并實時上傳就醫和結算信息；提供門診慢特病跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥；應指導未辦理異地就醫備案的參保人員完成登記備案，并提供異地就醫直接結算服務 。
第二十條參保人員因急診搶救就醫的，異地定點醫療機構在為參保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診” ， 參保人員未辦理異地就醫備案的，參保地應視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫療費用 。
第二十一條異地定點醫療機構應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫療費用，可結合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》后給予異地就醫直接結算 。異地定點醫療機構在為參保人員辦理入院登記時，應按接口標準規范要求 ， 通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫情況 。

第二十二條異地定點醫療機構對于跨省異地就醫患者住院期間確因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或到定點零售藥店購藥的 ， 需填寫《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》 ， 加蓋定點醫療機構醫保部門印章 ， 相關費用可納入本次住院費用跨省直接結算 。
第二十三條依托處方流轉平臺，省內參保人員異地就醫普通門診、門慢、門特、住院外配處方，待遇結算按參保地政策執行，未能實現直接結算的外配處方，可回參保地按規定進行零星報銷；支持省外參保人員在我省異地定點零售藥店直接結算（暫不支持省外參保人員住院期間外配處方在異地定點零售藥店直接結算） 。支持省內參保人員按規定使用個人賬戶余額在異地定點零售藥店直接結算 。
第二十四條各統籌區要支持參保人員普通門診費用異地就醫直接結算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務 。
第二十五條參保人因結算網絡系統、就診憑證等故障導致無法直接結算的 ， 相關醫療費用可回參保地按規定進行零星報銷 。為支持異地就醫零星結算線上辦理試點等工作 ， 異地定點醫藥機構應根據醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息，按要求將醫療費用明細、診斷等就診信息數據及時上傳 。
第五章預付金管理
第二十六條跨省異地就醫費用醫保基金支付部分在地區間實行先預付后清算，各市級醫保經辦機構和財政部門要協同做好預付金歸集和跨省異地就醫結算費用清算工作 。收到的外省預付金留存省財政專戶，資金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用 。就醫地可調劑各參保地的預付金 。
第二十七條每年1月底前，省級經辦機構根據上年度各統籌區跨省異地就醫直接結算支出情況，核定各統籌區本年度跨省應付預付金金額 ， 原則上根據上年第四季度醫保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度，確認當年預付金調整額度，并通過預收方式實現資金的預付 。
第二十八條省級經辦機構通過國家異地就醫結算系統下載預付金額度調整通知書，5個工作日內提交同級財政部門 。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶 ， 對經辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內進行劃款 。
第二十九條省級經辦機構完成付款確認時，應在國家跨省異地就醫管理子系統內輸入付款銀行名稱、交易流水號和交易日期等信息，原則上省級經辦機構應于每年2月底前完成年度預付金調整額度的收付款工作 。
第三十條建立預付金預警和調增機制 。預付金使用率達到70% ， 為黃色預警；預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，省級經辦機構應適時向國家級經辦機構報送預付金額度調增申請 。省級經辦機構收到國家級經辦機構下發的預付金額度緊急調增通知書后，應及時提交同級財政部門 。
第三十一條省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶 ， 對省級經辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付 。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付 。
第三十二條財政部門在完成預付金額度及調增資金的付款和收款后，5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到同級經辦機構 。省級經辦機構負責協調和督促省內統籌區及時上繳跨省異地就醫預付及清算資金 。
第三十三條預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有 ， 劃撥資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支 。

第六章醫療費用對賬和結算
第三十四條就醫地經辦機構應與本地定點醫藥機構就異地就醫發生的醫療費用及醫保基金進行核對確認，并按協議或有關規定向定點醫藥機構支付醫保基金費用 。
第三十五條就醫地定點醫藥機構應實時傳輸費用明細信息數據，經省級、國家異地就醫結算系統傳輸至參保地，參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構 。應由參保人個人支付的費用由異地定點醫藥機構直接向參保人員收取 。
第三十六條異地就醫管理子系統每日自動生成日對賬信息，原則上，各級經辦、醫藥機構與異地平臺應每日完成上一日結算信息三方對賬，3日內完成問題數據處理 。異地定點醫藥機構完成日對賬并按月匯總后，于次月10日前向就醫地醫保經辦機構申請結算醫療保險基金支付的費用 。
第三十七條就醫地經辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫藥機構對賬確認工作 ， 并按協議約定，按時將確認的費用撥付給醫藥機構 。
第七章醫療費用清算
第三十八條跨省異地就醫直接結算費用清算 ， 由省級經辦機構與外?。ㄊ校┚菔禱Γ皇〖毒旎菇∧詬魍吵鍇諭饈 。ㄊ校┓⑸目縭∫斕鼐鴕街苯詠崴闈逅惴延糜臚饈 。ㄊ校┎偽Ｈ嗽謔∧詬魍吵鍇⑸囊斕鼐鴕街苯詠崴闈逅惴延媒性釙逅?。省內異地就醫直接結算費用清算，由省級經辦機構統一組織省內各統籌區之間進行軋差清算 。
第三十九條異地就醫醫療費用按月清算 。每月25日前 ， 省級經辦機構通過國家跨省異地就醫管理子系統查詢下載相關跨省清算數據；每月26日后，我省異地就醫管理子系統自動生成省內異地就醫費用清算數據 。
第四十條每月27日 ， 我省異地就醫管理子系統生成省內各統籌區跨省異地就醫基金清算通知單和省內異地就醫基金清算通知單 。每月月底前，各統籌區經辦機構通過我省異地就醫管理子系統確認清算表 。
第四十一條次月1日前，省級經辦機構經國家跨省異地就醫管理子系統下載生成浙江省跨省異地就醫費用付款通知書，并提交省級財政部門，申請跨省異地就醫清算資金；各統籌區經辦機構根據我省異地就醫管理子系統清算數據向同級財政部門申請省內異地就醫清算資金 。
第四十二條各統籌區經辦機構要在異地就醫清算付款通知單下發5個工作日內 ， 將用款計劃提交財政部門 。同級財政部門對經辦機構提交的用款計劃審核確認無誤后，10個工作日內完成劃款，并于劃款后5個工作日內向同級經辦機構反饋清算資金付款情況 。
第四十三條原則上，當月跨省異地就醫直接結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算延期最長不超過2個月 。當年跨省異地就醫直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢 。
第八章業務協同管理
第四十四條各統籌區經辦機構對一次性跨省住院醫療總費用超過3萬元（含3萬元）的疑似費用，可以登錄國家平臺提出費用協查申請 。申請費用協查時，需提交待協查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫療服務機構名稱、住院號、發票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息，以確保待協查信息準確 。
第四十五條國家平臺每月26日零時生成上月26日至當月25日全國跨省異地就醫結算費用協查申請匯總表，各統籌區經辦機構通過我省異地就醫管理子系統下載當期匯總表，并通過本地醫保信息系統進行核查，已生成申請匯總表的費用協查申請原則上不予修改或刪除 。
第四十六條各統籌區經辦機構接到本期匯總表后，原則上需于次月26日前完成本期費用協查工作，并及時上傳費用協查結果至國家平臺 。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，并記入本期完成情況統計監測 。協查結果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協查信息與實際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結果 。
第四十七條各統籌區經辦機構查看到就醫地醫保部門返回的協查結果后，5個工作日內在國家平臺上進行確認 。對協查結果存在異議的，應及時與就醫地醫保部門進行溝通，根據溝通結果進行相應處理 。
第四十八條各統籌區經辦機構可依托跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊等多種渠道發起問題協同，并按要求做好問題響應和處理 。
第四十九條問題協同遵循第一響應人責任制，各級醫保部門在接收協同申請后即作為第一響應人，需在規定時限內完成問題處理 ， 根據實際情況標注問題類型 。各級醫保部門根據跨省異地就醫結算業務協同問題的緊急程度，對特定參保人員的問題協同標明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內回復，系統故障類問題需在1個工作日內回復，其他類問題回復時間最長不超過10個工作日 。
第五十條各統籌區經辦機構需在收到協同地區處理結果后進行“處理結果確認”，明確問題處理結果 。超過10個工作日未確認的 ， 國家跨省異地就醫管理子系統默認結果確認 。對問題處理結果有異議的或尚未解決的，可重新發起問題協同，申請上一級醫保部門進行協調處理 。
第五十一條各統籌區經辦機構可通過國家平臺發布停機公告、一般公告、醫保政策等信息 。
第五十二條各級醫保部門需及時更新本地備案政策及各類跨省異地就醫人員備案申請所需材料清單，方便參保人員根據政策要求提交備案申請 。
第五十三條各統籌地區如遇其他政策、信息系統調整等情況，需至少提前1個工作日發布公告，標明涉及地區、險種及起止時間 ， 以便各地區及時響應處理 。
第九章審核檢查
第五十四條就醫地經辦機構應將異地就醫直接結算工作納入定點醫藥機構協議管理范圍，按照就醫地的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍對定點醫藥機構異地就醫發生的醫療費用進行審核；對不符合規定的醫療費用按就醫地醫保服務協議約定予以扣除 。
第五十五條實行智能審核全覆蓋 。建立費用審核初復審、大額審批和審核人員定期輪換機制 。每月15日前完成對轄區內異地定點醫藥機構上月異地就醫醫療費用的初審；異地定點醫藥機構次月15日前完成對初審意見的申訴反?。淮臥?0日前復審人員對申訴反饋后的月度扣款進行復審 ， 完成大額審批，生成正式扣款表 。省內參保地經辦機構如對就醫地費用審核結果有異議，可提請省級經辦機構協調處理 。
第五十六條就醫地醫保部門對查實的違法違規行為按醫保服務協議相關約定執行，涉及欺詐騙保等違法違規行為應按程序報請本地醫保行政部門或其授權部門處理，將經查實的重大違法違規情況上報上級醫保部門 。
第五十七條就醫地醫保部門對異地定點醫藥機構違規行為涉及的醫療費用不予支付 。對異地定點醫藥機構違反服務協議規定處以違約金的 ， 由就醫地醫保部門按規定處理 。
第五十八條省級經辦機構適時開展異地就醫聯審互查工作 ， 對各統籌區經辦機構責任落實情況進行考評，協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛 。加強異地就醫費用審核 ， 建立異地就醫直接結算運行監控制度，健全醫保基金運行風險評估預警機制，定期編報異地就醫結算運行分析報告 。
第十章附則
第五十九條異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算 。
第六十條異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管 。
第六十一條本規程由浙江省醫療保障局負責解釋 。
第六十二條本規程自2023年1月1日起實施 。

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